(24.10.07 공통뉴스) 실손보험청구간소화, 현 상황에 대한 대한의사협회 입장

의협이 말하는 실손보험청구간소화의 문제점

1. 보험업법 제102조의6 개정
   ① 실손의료보험 계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관으로 하여금 진료비 계산서ㆍ영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.
   ② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.
   ③ 제1항 및 제2항에 따른 요청 방법과 절차, 전송방식 등에 관하여 필요한 세부사항은 대통령령으로 정한다.
2. 전자적 형태로 전송 가능한 서류의 범위
   1) 요양기관의 발급의무가 있는 서류
   2) 계산서ㆍ영수증(진료비, 한방진료비, 약제비)
   3) 세부산정내역서(진료비, 한방진료비, 약제비)
   4) 처방전
3. 문제점
   1) 보험사들이 과잉진료나 유도진료가 의심될 경우, 서류를 제출한 주체인 진료기관(의사)을 상대로 직접 소송을 제기할 가능성 존재
   2) EMR사의 확산사업 참여율의 저조로 의료기관의 사업참여에 대한 어려움 존재

이봉근 간사 (의사협회 보험이사) 말씀

1. “요양기관은 전송을 대신 해주는 것 뿐, 자료 전송 요청에 따른 책임이나 이후에 발생할 보험금 지급 거절 등의 문제는 환자 및 보험사간에 발생하는 문제”
2. “기존에 환자들이 서류를 발급받아 직접 제출하던 방식에서 전자적 방식으로 변경된 사항으로, 서류만을 보고 과잉 또는 유도 진료라고 판단하는 것은 부적절하다”
3. “보험업계가 지속적으로 주장하는 코드 표준화 및 서류 변경 등 불합리한 관행에 대한 내부 단속을 요청하고 무분별한 자료 요청과 전송에 따른 문제를 최소화 할 수 있도록 기전을 마련했다”
4. “의협은 실손보험 청구 전산화 사업 과정 중에 발생할 수 있는 개인정보의 유출, 보이스 피싱에 악용될 가능성, 보험회사에서 환자의 진단 코드 같은 의료 정보를 이용해 지급 거부나 보험갱신 거부 등의 악용할 가능성에 대해 예의 주시하고 이를 모니터링할 것”
5. “발생 가능한 환자 민원은 보험개발원과 보험사 콜센터를 통해 접수될 예정으로 의료기관에 전가될 행정적 문제를 최소화 하기 위해 노력 중”
6. “현실적으로 행정 인력이 적은 의원급 의료기관은 청구 대행에 따른 불필요한 행정 낭비가 우려돼 이에 대한 정당한 행정비용보상을 지속적으로 금융위에 요구하고 있다”

박준일 위원 (의사협회 보험이사) 말씀

1. EMR 업체의 참여에 대한 지적
   1) “현재 실손보험청구전산화 관련 상용 EMR 사의 확산사업 참여율이 저조해,의원급 의료기관에서는 사업 참여가 어려울 것으로 예상된다”
   2) “의협 의학정보원을 중심으로 실손보험 청구 전산화 참여를 고려하고 있고, 기존 EMR 업체와의 협의와 검토 등이 필요한 상황으로 추후 신속하게 청구 대행에 참여할 수 있도록 준비하고 있다”
   3) “아직 의학정보원이 설립되지 않은 상태여서, 만들어지고 난 다음에야 규모나 어떤 데이터를 처리할 것인지가 정해질 것이고, 그 이후에 참여가 가능할 것”
   4) “보험개발원처럼 운영할 것인지, 단순 전송대행기관으로 갈 것인지에 대한 위치도 명확하게 결정되지 않아 많은 고민을 하고 있다”
2. 핀테크 업체에 대한 입장
   1) “보험개발원 시스템 구축 및 활용이 어려운 의료기관은 기존 민간 핀테크 업체들이 구축한 서비스를 활용하는 등 개방적이고 점진적인 방안에 대해 고려할 필요가 있다”
   2) “현재 확산사업 추이를 볼 때 중소병원들은 현실적으로 보험개발원을 전송대행기관으로 활용하는 시스템을 구축하기 어려운 상황”
   3) “상급종합병원이나 종합병원은 자체적으로 EMR 시스템을 갖추고 있어 보안이나 시스템 변경을 통해 보험개발원과 연결이 가능하지만, 상용 EMR 업체에 의존하는 여러 중소병원들은 전자적인 연결 권한을 가지고 있지 않다”
   4) “실손보험 청구 전산화 서비스의 취지를 감안할 때 청구 관련 서류가 직접 보험사로 전송되기만 하면 환자입장에서는 전혀 불편함이 없을 것”
   5) “다양한 서비스제공자가 있으면 상호 경쟁하면서 서비스 질은 올라가고 관련 유지비용도 절감될 수 있을 것"

이태연 위원장의 말씀

1. 실손보험청구간소화에 대한 지적
   1) “이러한 문제는 초기부터 예상된다. 이는 상용 EMR 업체의 참여가 어렵기 때문"
   2) "상급종합병원은 자체적으로 사용하고 있는 시스템을 통해 확산사업에 참여했지만, 규모가 작은 병원에서는 시스템을 자체적으로 구축할 수 없어 상용 EMR 업체를 통해 참여할 수밖에 없는 상황”
   3) “상용 EMR 업체도 결국 사업에 참여하기 위해서는 보안, 서버의 확산 및 유지 보수 등 시스템 구축에 비용이 발생하는데, 비용을 제공할 주체가 정해지지 않아 비용 조달 방안 없이는 현실적으로 사업에 참여하기 어렵다”
   4) “이미 EMR 업체들이 핀테크 업체 등과 계약을 맺어 보험개발원 없이 청구간소화를 할 수 있는 기관수가 1만 5000여 곳이 넘어 이 기관들이 강제적으로 보험개발원과 개별 계약을 다시 맺기는 어렵다”
   5) “의협은 이런 문제점들에 초기부터 지적하고 개선을 요구했다”
   6) “하지만 정부가 세부적인 사항을 고려하지 않고 지나치게 빠른 속도로 추진한 만큼 이에 대한 문제의식과 대응 방안을 철저히 강구해야 한다”

1. 보험사들의 의료기관 진료내역 및 환자 정보 보유에 대한 입장
   1) “보험업계는 질병코드 전송이 필요하다는 의견을 개진하고 있지만, 질병코드는 대표적이고 명확한 상병을 기재하는 것일 뿐, 진료과정에서 변경될 수 있고 최종적인 병명이 아니다”
   2) “정제 없는 무분별한 진료코드 전송으로 환자 피해 발생 등 여러 문제가 발생할 수 있어 절대 수용할 수 없다는 입장을 명확히 했고, 금융위도 이에 공감하고 있다”
   3) “전자적으로 전송되는 정보를 수정하거나 조작해 입력하는 것은 범죄행위에 해당하는 만큼, 보험사의 이익이 되는 형태로 정보를 입력하지는 못할 것”
   4) “전송대행기관인 보험개발원에 환자의 정보 등이 집적되지 않고, 어떠한 형태로든 정보 사용이 불가능한 것이 전제로 시작된 사업”
   5) “정보 축척에 따른 악용 또는 왜곡을 통해 진료권 제한, 보험가입 제한, 보험금 지급 거절 등의 문제가 발생한다면 사업을 계획한 금융위원회와 관리 감독을 이행하지 못한 금융감독원에 책임이 있다”
   6) “다만 코드 표준화가 이뤄지게 되면 전자적인 형태로는 언제든지 프로파일링이 가능하기에 이로 인해 보험사의 지급 거절, 가입 거절 등의 문제가 발생할 것을 우려해 법안을 저지한 것”
   7) “전송대행기관 운용을 관리 감독하기 위해 실손보험 전산시스템 운영위원회 구성을 부단히 요청했다”
   8) “정부에서 발표한 코드 표준화 등에 대해서는 운영위원회를 통해 적극 대응하겠다”

김승진 위원의 말씀

1. “문재인 정부에서 추진했던 실손보험 청구간소화는 현 정부의 공약에 들어간 사업이 됐다”
2. “최근 발표된 필수의료대책에도 실손보험이 포함됐는데, 아마 궁극적인 목적은 건강보험처럼 건강보험심사평가원에서 실손보험을 심사하고, 재벌 보험사의 이익을 극대화하려는 것일 것”
3. “그렇게 되면 국민들이 큰 피해를 본다”
4. “국민을 위해서라도 실손보험 간소화와 실손보험의 제2의 건강보험이 되는 건 반드시 막아야한다”

 

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※주관적 의견

EMR업체의 참여가 어려워 의원급 이하 의료기관의 참여가 어렵다고 한다.

이에 대한 비용을 전액 부담해야하는데, 현재 보험사에선 시스템을 구축하지 않아 진행되지 않는다는 입장이다.

보험업법 제102조의7에 따르면 제10조의6제1항에 따른 업무시스템을 보험회사가 구축해야한다고 명시되어있다.

하지만, 해당 업무를 공공성.보안성.전문성 등을 고려하여 전송대행기관(이하 보험개발원)에 위탁하거나 직접 수행하게 할 수 있다.

따라서, 의협이 주장하는 시스템구축과 환자정보에 대한 입장이 일치하려면 보험사가 아닌 전송대행기관에 제기를 해야할 것이다.