(24.06.20 공통뉴스) 비급여, 실손보험의 개혁 필요성

실손의료보험 개혁이 필요한 이유

1. 고가의 비급여 진료까지 보장
   → 과다 이용, 과잉 진료 등 부작용 양산
   → ∴ 현 의료 시스템에 대한 왜곡
2. 실손보험은 환자 안전망 역할이어야 함
   ∴ 투명하고 엄격한 비급여 관리체계를 마련해야 함
3. 비급여 진료의 문제점
   1) 실손보험에 가입한 환자의 지불 능력 + 의료기관의 수익 보전 욕구 = 의사들의 과잉 진료
   2) 국민들의 의료비 부담 가중 + 필수의료 의사들의 이탈을 촉진 = 지역·필수의료 체계 붕괴

건강보험공단의 ‘2022년도 건강보험 환자 진료비 실태조사’

1. 2022년 총 진료비 : 120조 6,000억 원
   1) 보험자 부담금 : 79조 2,000억 원
   2) 법정 본인부담금 : 23조 7,000억 원
   3) 비급여 진료비 : 17조 6,000억 원
2. 2022년 비급여 진료 암환자 비중
   1) 요양병원 : 67.4%
   2) 종합병원 : 39%
   3) 상급종합병원 : 33.6%

2024년 6월 19일 진행된 서울의대·서울대병원 교수협의회 비상대책위원회의 심포지엄 : ‘한국 의료제도 속 비급여, 실손보험’

서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장님의 지적

1. 한국 의료제도의 문제점
   1) “현재 한국의 의료 제도는 의료 접근성이 좋고 소비가 쉬운 구조로 돼 있어서 의료의 과소비가 이뤄질 수밖에 없다”
   → 비급여가 적정 수준에서 관리되면 순기능이 있지만, 현 비급여 시장은 과도하게 팽창된 상태
   → ∴ 비급여 진료 목록을 분류하고 제도 안에서 철저한 관리 하여야 함
2. 비급여 진료의 문제점
   1) “비급여 중에서도 치료적으로 꼭 필요한 비급여가 있고 선택해도 되는 비급여가 있는데 요양병원은 선택적 비급여가 많은 상황으로 보인다”
   2) “비급여가 발생하는 것 자체도 짚고 넘어가야 할 일이지만 환자 안전과 의료의 질과도 관련돼 여러 문제를 양산할 수 있다”
3. 혼합진료에 대한 문제점
   1) “혼합진료가 이런 식으로 많이 이뤄지는 나라는 한국이 유일할 것”
   2) “그동안 관행적으로 이뤄져 왔기 때문에 혼합진료 금지에 대한 우려가 많은데, 모든 혼합진료를 다 금지할 순 없고 몇 가지 원칙을 세워 관리할 필요는 있다”
   3) “적어도 어떤 의료행위를 하더라도 안전한지, 효과는 좋은지, 가격은 어떤지 등이 명확해야 한다”
   4) “비급여 목록이 정확히 정리돼 있지 않은 탓에 청구가 제각각인데 손을 볼 필요가 있다”
   → 혼합진료 : 비싸거나 크게 필요치 않은 비(非) 중증 과잉 비급여 진료를 급여 진료에 끼워 치료하는 행태
   → EX. 물리치료를 진행함과 동시에 도수치료를 진행함
   → ∴ 혼합진료에 대한 명확한 가이드라인 확보가 필요함

 

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※주관적 의견

현재 의료비는 급여항목(85%)과 비급여 항목(15%)으로 나뉜다.

이때, 급여항목은 다시 공단부담금(65%)과 자기 부담금(20%)으로 나뉜다.

비급여 항목에 대한 비용은 실손의료보험을 통해 보험금을 수령할 수 있다.

하지만, 이를 악용하여 의료진과 환자의 과도한 진료로 인해 보험금을 많이 수령하고, 금액이 정해져 있지 않아 보험료 책정이 어렵다.

이로 인해 수학적 위험이 증가하여 결국 수지상등의 원칙을 맞추고자 보험료가 인상이 된다.

즉, 이는 선의의 보험계약자에게 피해가 고스란히 들어가기에, 국민 모두가 혼합진료, 비급여 항목 표준화체계에 대하여 관심을 기울여야 한다.