(24.01.10 공통뉴스) 실손보험 청구 간소화, 보험계와 의학계의 충돌은 여전하다.

(23.10.11 공통뉴스) 실손보험 청구 간소화, 국회 본회의 통과.. 보험사와 의사협회의 전혀다른 입장 (tistory.com)

→ 지난번 다루었던 실손보험 청구 간소화의 이야기에 이어 더 나아가보려 한다.

 

 

보건복지부의 비급여 진료항목 집중관리

1. 비급여 진료항목 : 의료 보험이 적용되지 않아서 피보험자가 모두 부담해야 하는 의료비
2. 이는 실손보험 손해율을 악화하는 주범으로 보험료 상승에 기여

→ (23.11.16 공통뉴스) 실손의료보험 도수치료 현황과 과제 (tistory.com)
→ 실손보험금의 규모 및 손해율을 정리해둔 링크이다.

 

 

보건복지부의 입장

1. 의료비 급여 목록 정비와 표준화를 추진
   → 의료인과 의료소비자가 의학적으로 필요한 비급여 항목을 명확히 알 수 있도록 표준화함
   → 비급여 진료내역 보고대상 : 병원급 → 의원급
2. 금융당국이 참여하는 비급여관리협의체 등과 함께 개선방안 논의
3. "의료 생태계를 왜곡하는 비급여 진료에 대한 실효적 개선방안을 마련할 것"
4. “금융당국이 참여하는 비급여관리협의체 등을 통해 개선방안을 논의하고 구체화할 계획"

 

김경선 보험연구원 연구위원님의 말씀

1. "도수치료는 명확한 치료 기준이 부재하고 의료기관 처방에 따라 비용·구성이 다르다"
2. "전문가 진단 및 도수치료 비용·시간 등에 대한 가이드라인을 마련해야 한다"

 

 

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※주관적 의견

실손보험청구 간소화에 대하여 의료계의 입장은 다음과 같았다. (최근 보험뉴스 기준)

“소액청구로 인한 건강보험 정보의 축적이 일정시간 경과하면, 앞으로 보험 재가입 거절, 지급 거절 등에 활용돼 가입자의 불만으로 돌아갈 것”

“이를 인지한 시점은 이미 개인의 건강정보가 보험사로 전해진 이후의 상황이기 때문에, 꼭 필요한 진료만 청구하는 가입자가 얼마나 될지 우려된다”

하지만, 나의 의견은 조금 다르다. 소액청구의 축적에 대하여 보험 재가입 거절은 현재도 이루어지고 있다. 상법 제652조 제1항 ‘위험변경. 증가의 통지의무’에 따르면 위험이 현저하게 변경 or 증가된 사실을 안 때에는 지체 없이 보험자에게 통지하도록 되어있다. 이때, 해당 조항을 모르고 통지를 못하였더라도 위험 통지에 대한 사실은 누구나 충분히 알 만한 사항으로 보험금 지급의무가 없는 것은, 현재 판례에서도 증명해 준다. 즉, 의료계에서 걱정하는 사항은 이미 진행 중이니 나는 해당 입장에 의문이 드는 것은 사실이다.