(23.12.28 공통뉴스) 가입자가 환급받은 실손의료비, 보험사는 소송한다.

현재 상황

1. 국민건강보험공단으로부터 의료비 일부를 환급받은 실손보험 가입자 존재
2. 보험사는 환급금을 보험사에 돌려줘야 한다는 소송 제기

 

보험사의 입장

1. 약관상 보험금 지급 대상 : ‘고객이 실제 부담하는 의료비’
2. 본인부담금 상한제에 따라 의료비를 환급받은 고객에게 환급 액수만큼의 보험금 지급 x
   ∴ 이미 보험금이 지급된 경우, 고객에게 직접 연락하거나 내용증명을 보내는 방식으로 환급금을 돌려달라고 요구 (거절 시 고객 상대로 소송)

 

엇갈리는 법원 판결문 (2009년 10월 이전 판결문)

1. 2009년 7월 서울중앙지법 민사 212 단독 (KB손해보험의 실손보험)
   A 씨의 공단으로부터 받은 환급금 867만 원 돌려줄 필요 없다는 판결문
   → 재판부의 입장
   1) “환급금은 경제적 취약계층에게 의료서비스 외 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득보전 성격의 금품”
   2) “환급금을 보험사가 취할 수 있게 해 경제적 이익을 보험사에 귀속시키는 것은 제도적 취지에 반한다”
2. 2005년 8월 민사항소5부 (KB손해보험의 실손보험)
   B 씨의 공단으로부터 받은 환급금 458만 원 보험사에 돌려주라는 판결문
   → 재판부의 입장
   1) “보험계약은 B씨가 진료를 받음으로써 본인부담금을 지출하는 재산적 손실을 입게 될 경우 그 손실을 보전받도록 하는 데 목적이 있다”
   2) “환급금에 의해 B씨가 종국적으로 부담하는 부담금이 감소하게 됐다면, 감소분은 법률상 원인 없이 얻은 이익에 해당한다”

 

2009년 10월 이후 표준약관 등장

1. “본인부담금 상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다” 문구 신설
2. 2009년 10월 이후 실손보험 가입한 가입자들은 환급금을 보험사에게 지급해야 함
   (대법원 판결문에선 현재까지 심리불속행 기각으로 확정되어 보험사들이 근거로 사용 중)

 

2009년 10월 이전 가입자들은?

1. 법조계 입장 “약관은 보험계약 체결 당시의 것이 적용돼야 하는 만큼 2009년 10월 이전 실손보험 가입자들은 환급금을 보험사에 줄 필요가 없다”

 
 

 

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※주관적 의견

요즘 sns에서 의료비 환급에 대한 이야기가 많이 나온다. 그에 따라 보험에 취약한 mz세대 및 학생들은 환급하자는 댓글들이 많이 보인다. 환급받기 이전에 2009년 10월 이전 가입자인지, 이후 가입자인지 먼저 판단한 후에 환급 유무를 결정하는 것이 좋다.